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Combinazione di un dispositivo pacemaker e di un S-ICD nelle cardiopatie congenite complesse: l’esperienza dell’ospedale Monaldi di Napoli

I defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) sono una terapia ampiamente accettata nei pazienti con cardiopatie congenite (CHD) a rischio di aritmie ventricolari potenzialmente letali o di morte cardiaca improvvisa (SCD). Occasionalmente, i pazienti con malattia coronarica pacemaker (PM)-dipendenti svilupperanno successivamente un’indicazione per un ICD. In tale scenario, le opzioni comuni prevedono l’impianto di un ulteriore elettrocatetere dell’ICD transvenoso con o senza l’estrazione dell’elettrocatetere di stimolazione esistente. Talvolta tale approccio potrebbe non essere possibile o auspicabile a causa dell’ostruzione venosa centrale, di vari vincoli anatomici, difficoltà tecniche, procedure ad alto rischio o preferenze del paziente.

L’aggiunta di un defibrillatore cardiaco impiantabile sottocutaneo (S-ICD) a un dispositivo di stimolazione transvenoso o epicardico esistente può quindi rappresentare un’opzione alternativa all’impianto di un elettrocatetere ICD. Sebbene si ritenga che l’S-ICD sia ideale per la popolazione adulta con cardiopatie congenite (ACHD), esiste un’esperienza clinica molto limitata di questa tecnologia nei pazienti con PM e CHD complessa.
L’uso dell’S-ICD in pazienti con malattia coronarica complessa a cui sono già stati impiantati dispositivi PM implica quindi alcune considerazioni specifiche, poiché la sicurezza per questi pazienti non è nota e le raccomandazioni tra i medici possono variare ampiamente.
In un recente studio1 condotto sui dati dell’Ospedale Monaldi di Napoli gli autori hanno preso in esame una casistica di pazienti e studiato le indicazioni all’impianto di S-ICD in pazienti con CHD complessa e precedente impianto di PM discutendone l’utilità nella pratica clinica. I dati sono stati raccolti prospetticamente nel Registro “Monaldi Care” e analizzati retrospettivamente.
Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti affetti da CHD complessa, sottoposti a impianto di S-ICD tra febbraio 2015 e novembre 2022 e già impiantati in precedenza con un dispositivo PM, in quanto già iscritti al registro Monaldi Care. Una CHD complessa è stata definita come una CHD di complessità moderata o grave secondo le più recenti linee guida ESC/ACC.

Da un’ampia coorte di 345 pazienti arruolati nel registro terapeutico S-ICD Monaldi, che comprende tutti i pazienti impiantati presso l’Ospedale, sono stati considerati 11 pazienti consecutivi con CHD complessa (10M/1F di età 40,4 ± 18,4 anni) sottoposti a impianto di S-ICD dopo un precedente impianto di PM, da febbraio 2015 a ottobre 2022. Il follow-up medio è stato di 25,5 ± 22 mesi.

Alcuni gruppi speciali di pazienti con malattia coronarica complessa potrebbero trarre particolare beneficio da tale approccio.La presenza di grave rigurgito della valvola tricuspide e/o polmonare è abbastanza comune nella malattia coronarica complessa, soprattutto nei pazienti già impiantati con un elettrocatetere endocardico per PM. In questi pazienti ad alto rischio, si potrebbe supporre che un ulteriore abbandono dell’elettrocatetere senza estrazione possa far progredire l’insufficienza valvolare portando ad un peggioramento delle condizioni emodinamiche e ad un ulteriore sovraccarico del volume del ventricolo destro, facilitando l’insorgenza di aritmia ventricolare. In questo contesto, un aumento dell’insufficienza della tricuspide correlata all’elettrocatetere può essere facilmente evitato con l’impianto di un S-ICD. Nella casistica in studio, la presenza di un’insufficienza della tricuspide da moderata a grave era abbastanza frequente. Questa condizione ha fornito ulteriori ragioni per la scelta del dispositivo S-ICD.

Nei pazienti con circolazione univentricolare con shunt intracardiaco dovuto a un grave difetto del setto atriale e/o ventricolare, l’impianto di dispositivi S-ICD completi è assolutamente obbligatorio, così come nei pazienti con protesi della valvola tricuspide che potrebbero sviluppare una degenerazione valvolare che rende necessaria, a tempo debito, la necessità di una nuova valvola nella posizione tricuspide.

Nei pazienti con trasposizione delle grandi arterie trattati con procedura di switch atriale (Mustard o Senning), il posizionamento dell’elettrocatetere ICD può essere tecnicamente difficile, oltre che talvolta controindicato a causa della possibilità di ostruzione del percorso o danni al deflettore.

Nella serie in studio non sono state osservate complicazioni, infezioni o erosioni cutanee. L’assenza di complicanze, a differenza di altri studi condotti su pazienti con malattia coronarica, potrebbe essere correlata alle dimensioni più piccole del generatore utilizzato, che vede una riduzione del 20% nel profilo del dispositivo rispetto al modello precedente, e l’utilizzo prevalente dell’approccio intermuscolare e della tecnica delle due incisioni. I tassi di shock appropriati e inappropriati nel sistema S-ICD sono generalmente simili a quelli che si verificano con l’ICD transvenoso. Solo un paziente ha mostrato episodi di shock inappropriati, dovuti a oversensing dell’onda T, con doppio conteggio, condizioni eliminate con una migliore programmazione del dispositivo (riprogrammazione della zona di shock, modifica del vettore di rilevamento e successiva attivazione del filtro SMART PASS).

Probabilmente, il piccolo numero di tassi di shock inappropriati nella serie in studio, peraltro ridotto costantemente durante il follow-up, è legato ad una migliore programmazione strategica nel tempo e ad una maggiore esperienza dell’operatore. Algoritmi di rilevamento migliorati per il monitoraggio remoto e un’adeguata terapia antiaritmica possono ridurre gli shock inappropriati indesiderati.

I principali limiti dello studio sono da ricondurre alla piccola dimensione del campione, il basso tasso di eventi, il disegno retrospettivo dell’analisi e il periodo di follow-up relativamente limitato. Nonostante ciò, a oggi, questo studio sull’S-ICD nelle CHD complesse con precedenti dispositivi PM include la più ampia popolazione di pazienti analizzata finora.

La serie di pazienti dello studio unici e complessi, dimostra che il trattamento con S-ICD combinato con dispositivi pacemaker endocardici, epicardici o leadless potrebbe essere un approccio sicuro ed efficace che fornisce stimolazione e le funzioni dell’S-ICD evitando l’upgrade del PM all’ICD transvenoso, lead abbandonati o estrazioni pericolose per la vita. Gli S-ICD potrebbero essere utilizzati in modo sicuro ed efficace nei pazienti con dispositivi PM preesistenti, seppure condizionati al test di screening positivo.

L’S-ICD non rappresenta una vera opzione quando vi è una storia di aritmia chiaramente terminabile con il pacing o possibilità di risincronizzazione tramite un ulteriore elettrocatetere epicardico VS (CRT-ICD), ma potrebbe certamente essere utile nei pazienti in profilassi primaria.

Saranno necessari ampi studi prospettici comparativi per valutare appieno il potenziale dell’S-ICD rispetto al classico sistema ICD transvenoso in pazienti ad alto rischio con CHD complessa e precedente impianto di PM. Gli studi in corso e quelli futuri aiuteranno a guidare le decisioni degli specialisti in futuro.

Fonte

1. Sarubbi B, Ciriello GD, Papaccioli G, Correra A, Romeo E, Grimaldi N, Colonna D, Palma M. Combined subcutaneous implantable cardioverter defibrillator and pacemaker devices in complex congenital heart disease: a single-center experienced based study. J Interv Card Electrophysiol. 2023 Oct 25. doi: 10.1007/s10840-023-01670-1.

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