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Dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) in presenza di defibrillatore cardiaco impiantabile sottocutaneo (S-ICD): un’esperienza multicentrica

Nonostante il trapianto di cuore (HT) sia la migliore opzione terapeutica per insufficienza cardiaca (HF) avanzata, la scarsa disponibilità di organi limita il suo utilizzo, rendendo l’impianto di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) un’opzione sempre più valida. Le aritmie ventricolari (VA) sono comuni nei portatori di LVAD e aumentano il rischio di morte cardiovascolare. I defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) possono ridurre significativamente le VA sostenute, ma i defibrillatori cardiaci transvenosi (TV-ICD) presentano numerose complicanze. Il defibrillatore cardiaco impiantabile sottocutaneo (S-ICD), grazie alla sua configurazione extra-vascolare, ha mostrato di poter ridurre tali complicanze nei pazienti con LVAD, sebbene l’esperienza sull’uso concomitante di questi dispositivi sia limitata e controversa.

Un recente studio multicentrico (1) ha pertanto voluto valutare esiti e gestione dei pazienti con S-ICD preesistente sottoposti a impianto di LVAD.

La coorte dello studio comprendeva pazienti con S-ICD preesistente sottoposti a impianto di LVAD per HF avanzata, nonostante una terapia medica ottimale, tra marzo 2015 e giugno 2023 in 8 centri in Europa e negli Stati Uniti. I dati clinici, demografici e di follow-up sono stati raccolti retrospettivamente.

I pazienti sono stati sottoposti a screening per l’idoneità all’S-ICD e all’impianto di LVAD con tecniche standard. La programmazione dell’S-ICD è stata eseguita tenendo conto della posizione del generatore e dell’elettrocatetere. Le procedure di impianto del LVAD sono state eseguite tramite sternotomia o tecniche minimamente invasive. L’endpoint primario dello studio era il tasso di interferenza elettromagnetica (EMI) e shock inappropriati (IS) dopo l’impianto di LVAD. Gli endpoint secondari includevano shock appropriati e complicanze legate ai dispositivi.

Sono stati inclusi 30 pazienti (25 maschi, età mediana 45 anni). L’HeartMate III è stato il LVAD più comunemente impiantato (70%). Il follow-up mediano è stato di 7 mesi (IQR: 3-15 mesi). Non si sono verificati casi di impossibilità di interrogare i sistemi S-ICD. L’EMI è stata rilevata nel 70% dei pazienti, coinvolgendo principalmente il vettore di rilevamento primario e secondario (Figura 1).

Figura 1. Radiografia del torace postoperatoria che mostra il LVAD (HeartMate III) e il defibrillatore cardiaco impiantabile sottocutaneo in posizione nella vista posteroanteriore (A). Sono visualizzati i tre vettori di rilevamento e i relativi elettrogrammi. I vettori primario e secondario mostrano segni di interferenza elettromagnetica. Il vettore alternativo è invece privo di interferenze elettromagnetiche, ma con una bassa ampiezza dell’onda R che porta a un sovrasensibilità dell’onda P (B) e quindi a uno shock inappropriato dovuto a sovrasensibilità delle onde P e T (C). Da: Migliore et al, 2024 (1).

 

Il 90% dei pazienti è rimasto idoneo all’impianto di S-ICD con almeno un vettore di rilevamento ottimale. Il 10% dei pazienti non era idoneo all’impianto di S-ICD dopo tentativi di riprogrammazione. IS a causa di EMI si sono verificati nel 20% dei pazienti, così come shock appropriati per VT/VF (10%). Non sono state segnalate estrazioni di S-ICD per necessità di stimolazione antitachicardica, terapia inefficace o infezione.

Nonostante il disegno osservazionale e retrospettivo dello studio, che può aver introdotto un bias intrinseco e le ridotte dimensioni del campione che non consentono di stimare con precisione il tasso di EMI e IS nei pazienti con LVAD e di verificare le differenze tra i vari sottogruppi, i dati presentati nell’articolo sono unici e costituiscono un importante contributo ai pochi dati pubblicati in letteratura sulla fattibilità dell’impianto di LVAD in presenza di un S-ICD preesistente, sulla prevalenza di EMI, sul tasso di IS e sulla possibile gestione dell’interazione dispositivo-dispositivo.

In conclusione, lo studio ha dimostrato che l’uso concomitante di LVAD e S-ICD è fattibile nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, l’EMI è comune, rendendo necessario un attento screening post-operatorio dei vettori di rilevamento. La programmazione del vettore alternativo in presenza di un’adeguata ampiezza dell’onda R potrebbe essere utile per ridurre il rischio di shock inappropriati.

 

Fonte

  1. Migliore F, Schiavone M, Pittorru R, Forleo GB, De Lazzari M, Mitacchione G, Biffi M, Gulletta S, Kuschyk J, Dall’Aglio PB, Rovaris G, Tilz R, Mastro FR, Iliceto S, Tondo C, Di Biase L, Gasperetti A, Tarzia V, Gerosa G. Left ventricular assist device in the presence of subcutaneous implantable cardioverter defibrillator: Data from a multicenter experience. Int J Cardiol. 2024 Apr 1;400:131807. doi: 10.1016/j.ijcard.2024.131807.

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