I progressi dell’S-ICD verso un’ottimizzazione della prevenzione secondaria

Esperienza multicentrica con tecniche d’impianto ottimizzante e S-ICD di seconda generazione

Sono stati riportati sul Journal of Cardiovascular Electrophysiology i risultati di uno studio fatto sui più recenti progressi del defibrillatore sottocutaneo (1): l’S-ICD di seconda generazione (EMBLEM) e l’introduzione delle nuove tecniche d’impianto intermuscolare (creazione della tasca tra la superficie anteriore del serrato anteriore e la superficie anteriore del muscolo grande dorsale) e a due incisioni (rimozione dell’incisione parasternale superiore).

In questo studio retrospettivo multicentrico, a 101 pazienti è stato impiantato EMBLEM S-ICD (EMBLEM modello A209 o EMBLEM MRI modello A219). Di questi, il 29% lo ha ricevuto come prevenzione secondaria per la morte cardiaca improvvisa, il 24% per aver avuto un precedente defibrillatore impiantabile transvenoso (TV-ICD) e nel restante 44% dei pazienti era presente una disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 50%).

La procedura d’impianto dell’S-ICD intermuscolare e a due incisioni è stata eseguita in anestesia locale con sedazione nella maggior parte dei pazienti (il 74% dei casi); è stata, invece, utilizzata l’anestesia generale nel 24% e in soli due casi è stato effettuato il blocco ecoguidato del piano del serrato anteriore. I test di defibrillazione sono stati eseguiti sul 79% dei pazienti, con un tasso di successo di conversione delle tachicardie ventricolari (VT) del 98,75% a ≤ 65 J.

Il follow-up mediano è stato di 21 mesi, durante i quali non sono state segnalate infezioni locali o sistemiche. Un totali di 31 shock appropriati ed efficaci sono stati registrati in 10 pazienti. Mentre solo tre pazienti hanno ricevuto uno shock inappropriato: uno è stato gestito mediante ablazione transcatetere, uno attraverso riprogrammazione del dispositivo e il terzo ha richiesto l’estrazione e la sostituzione del dispositivo con un TV-ICD (1). Nessun paziente ha rimosso il dispositivo a causa della percezione della necessità di stimolazione ATP o antibradicardica.

Fattori associati all’impedenza del circuito ad alta tensione e al successo della conversione dell’S-ICD

Il test di defibrillazione presenta una raccomandazione di Classe I per i pazienti sottoposti a impianto di S-ICD. Tuttavia, il rischio di complicanze e la necessità di una sedazione profonda del paziente durante questo test fanno sì che questo possa occasionalmente essere omesso (2). La capacità di predire l’efficacia della defibrillazione al momento dell’impianto senza dover indurre la fibrillazione ventricolare (VF) può eliminare o ridurre la necessità di test di defibrillazione in pazienti ad alto rischio (3).

In uno studio pubblicato sul Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology sono stati analizzati due parametri potenzialmente in grado di predire l’efficacia della defibrillazione senza dover indurre la VF:

• l’associazione tra impedenza del circuito ad alta tensione (HV)(una misurazione della resistenza tra il coil dell’S-ICD e il generatore) e le percentuali di successo della conversione per VF;
• l’associazione tra posizionamento del dispositivo e impedenza del circuito di alta tensione, utilizzando una radiografia del torace postimpianto.

Tali considerazioni sono state fatte su un gruppo di 282 pazienti dello studio investigativo Investigational Device Exemption (IDE), dei quali l’81,1% ha ricevuto l’impianto di un S-ICD per la prevenzione primaria per la morte cardiaca improvvisa. Per quanto riguarda il primo parametro gli autori miravano a determinare se l’impedenza di un circuito ad alta tensione fosse indipendentemente associata al successo della conversione di VF a 65 J. Le conversioni a 65 J sono state registrate in 637 induzioni, con 62 conversioni fallite in 42 (14,9%) pazienti. L’efficacia del primo shock è risultata più alta per impedenze ≤ 89 Ω. Un basso indice di massa corporea (BMI) e una bassa impedenza del circuito di alta tensione sono stati associati a un più elevato tasso di successo della conversione.

Mentre il secondo parametro ha dimostrato che nei pazienti con posizionamento ottimale del dispositivo e impedenza media (˂ 90 Ω), il tasso di successo del primo shock è stato del 94,7%. Un posizionamento subottimale del dispositivo o una profondità del coil inadeguata erano associati a un impedenza più elevata e a un tasso di successo della conversione inferiore rispetto al posizionamento ottimale (79,5% vs 94,7%, p = 0,0002).

Nei pazienti con un alto indice di massa corporea (≥ 30 kg/m²), il posizionamento appropriato del dispositivo è stato ottenuto in soli 21 (20,0%) pazienti. Questo va rapportato al posizionamento appropriato in 84 (50,6%) pazienti con un BMI inferiore a 30 kg/m² (p ˂ 0,001). Quando veniva raggiunto un posizionamento ottimale del sistema, l’elevato BMI non era associato a fallimento della conversione, con un tasso di successo della prima conversione del 95,2% in entrambi i gruppi (p = 0,1) e tassi di successo delle conversioni totali del 95,2% nel gruppo con BMI alto e 90,5% nel gruppo con BMI basso (p = 0,68).

Questi dati mostrano che sia l’impedenza che il posizionamento del sistema erano associati all’efficacia della defibrillazione, e che l’impianto del dispositivo nella posizione raccomandata (posizionamento dell’elettrodo vicino allo sterno, con il dispositivo vicino alla parete toracica, in una posizione posteriore) potrebbe migliorare il tasso di successo della conversione.

Il PRAETORIAN score per valutare la posizione dell’impianto e prevedere il successo della defibrillazione

È stato sviluppato un sistema di punteggio non invasivo, il PRAETORIAN score, pubblicato nel marzo 2019 sul Heart Rhythm, che utilizza radiografie del torace postoperatorie di routine per valutare la posizione dell’impianto e identificare i pazienti a rischio di insuccesso della conversione (4).

Il punteggio consiste di tre passaggi:

1. valutazione della quantità di tessuto adiposo che isola il coil di shock;
2. valutazione della posizione del generatore nel garantire l’orientamento del campo elettrico verso la massa critica del cuore;
3. misurazione della quantità di tessuto adiposo tra il generatore e il torace.

I singoli componenti vengono moltiplicati per dare il punteggio PRAETORIAN finale. Il punteggio minimo è 30 (≤ 1 spessore del coil di tessuto adiposo [30 punti], generatore posizionato sulla linea media [x1] e ˂ 1 spessore del generatore di grasso tra generatore e torace [x1]). Il punteggio massimo è 900 (4).

I punteggi PRAETORIAN finali sono divisi in tre categorie, con il risultato che più basso è il punteggio e migliore è la posizione del dispositivo:

1. Meno di 90: basso rischio di fallimento della conversione.
2. Tra 90 e 150: rischio intermedio di fallimento della conversione.
3. 150 o oltre: alto rischio di fallimento della conversione.

Gli autori hanno convalidato retrospettivamente il punteggio PRAETORIAN correlandolo con l’efficacia dello shock della serie di dati dell’Academic Medical Center, Amsterdam (n = 181) e il set di dati IDE (n = 321). Il valore predittivo positivo (percentuale di pazienti con un punteggio PRAETORIAN alto che hanno fallito il test di conversione) è stato del 51,0%. il valore predittivo negativo (percentuale di pazienti con un punteggio PRAETORIAN basso che non hanno fallito il test di conversione) è stato del 99,8%. Ciò significa che il PRAETORIAN score è quasi del tutto efficace nell’identificare quei pazienti  il cui posizionamento del dispositivo indica che sono a maggior rischio di fallimento di defibrillazione (4). La sensibilità e la specificità del PRAETORIAN score sono entrambi del 95% (4). Il PRAETORIAN score fornisce un feedback sul posizionamento del dispositivo agli impiantatori e identifica i pazienti con soglie di defibrillazione elevati. È in corso una verifica prospettica del punteggio in uno studio clinico randomizzato – PRAETORIAN-DFT (NCT03495297) (4).

Bibliografia

1. Migliore F, Mattesi G, De Franceschi P et al. Multicentre experience with the second‐generation subcutaneous implantable cardioverter defibrillator and the intermuscular two‐incision implantation technique. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; 30(6): 854-64.
2. Wilkoff BL, Fauchier L, Stiles MK, et al. 2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Optimal Implantable Cardioverter-Defibrillator Programming and Testing. Europace 2016; 18(2): 159-83.
3. Amin AK, Gold MR, Burke MC, et al. Factors Associated With High-Voltage Impedance and Subcutaneous Implantable Defibrillator Ventricular Fibrillation Conversion Success. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; 12(4): e006665.
4. Quast ABE, Baalman SWE, Brouwer TF, et al. A novel tool to evaluate the implant position and predict defibrillation success of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator: The PRAETORIAN score. Heart Rhythm 2019; 16(3): 403-10.