Il defibrillatore sottocutaneo nei pazienti con coronaropatia

Le linee guida dell’American Heart Association, dell’American College of Cardiology e dell’Heart Rhythm Society raccomandano (classe I) l’uso di un defibrillatore sottocutaneo (S-ICD) nei pazienti che soddisfano i criteri per un ICD e che hanno un accesso vascolare inadeguato o che presentano un alto rischio infettivo (1). Nonostante questa raccomandazione, in alcuni sottogruppi di pazienti – come quelli con coronaropatia (CAD) – i dati a lungo termine sono limitati. 

L’utilizzo di un S-ICD in questa categoria diagnostica è stato messo in discussione a causa della possibilità delle CAD di evolvere in cardiomiopatia ischemica (ICM), le cui risultanti cicatrici rappresentano un potenziale substrato per tachicardie ventricolari che potrebbero richiedere una stimolazione anti-tachicardica (ATP). Di recente, tuttavia, Willy e colleghi hanno analizzato gli esiti relativi a 45 pazienti con CAD sottoposti a impianto di S-ICD, presso un unico centro, per la prevenzione primaria o secondaria di morte cardiaca improvvisa (2). Di questi, 15 (33,3%) sono stati sottoposti a impianto di S-ICD dopo l’estrazione di un TV-ICD a causa di un’endocardite correlata all’elettrocatetere e 28 pazienti (62%) sono stati sottoposti all’impianto in prevenzione primaria (frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤35%). Il follow up medio è stato di 22,5 ± 8,3 mesi, senza alcuna infezione correlata al sistema S-ICD registrata durante questo periodo.

Tre pazienti hanno ricevuto shock appropriati. In tutti i casi, l’aritmia ventricolare è stata risolta con il primo shock. Nonostante si pensi che i pazienti con ICM siano più inclini a sviluppare una tachicardia ventricolare monomorfa (VT) a causa della cicatrizzazione miocardica, in questo studio è stato trattato solo un episodio di questo tipo mentre 5 episodi di VT sono terminati da soli prima dell’erogazione della terapia. Tre pazienti hanno richiesto la sostituzione dell’S-ICD per esaurimento della batteria, dopo una mediana di 6 anni e mezzo. Altri due pazienti sono passati a un TV-ICD, di cui uno aveva sviluppato la necessità di terapia di resincronizzazione cardiaca e l’altro di stimolazione anti-bradicardica. Uno shock inappropriato si è verificato in un solo paziente (2,2%) a causa di un oversensing dell’onda T, il quale è stato poi risolto cambiando il vettore di sensing. In ogni caso questo tasso di shock non appropriati è risultato inferiore a quello riportato in precedenza, anche in pazienti con filtro SMART Pass attivo (4,3%) (3).

Sulla base di queste evidenze gli autori concludono che, grazie alla sua elevata efficacia e al basso tasso di eventi, l’S-ICD rappresenta una potenziale opzione preferenziale per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa nei pazienti con ICM e con endocardite infettiva correlata all’elettorcatetere. 

Vedi anche:
– Le linee guida AHA, ACC e HRS su aritmie ventricolari e MCI
– SMART Pass: un algoritmo per ridurre gli shock inappropriati

Bibliografia:

1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2017; https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000549.
2. Willy K, Bettin M, Reinke F, et al. Feasibility of entirely subcutaneous icd systems in patients with coronary artery disease. Clinical Research in Cardiology 2019; doi: 10.1007/s00392-019-01455-5.
3. Theuns et al. Evaluation of a novel algorithm designed to reduce oversensing in the S-ICD [Presentation]. Heart Rhythm 2016 – 37^th Annual Scientific Sessions; 4 – 7 maggio 2016; San Francisco, CA.