Il defibrillatore sottocutaneo nella pratica clinica

Sul Giornale Italiano di Cardiologia è stata pubblicata una rassegna dei dati presenti in letteratura e delle principali caratteristiche tecniche di impianto del defibrillatore sottocutaneo (S-ICD) al fine di stimolare una riflessione sui casi in cui questa opzione è preferibile a un defibrillatore transvenoso (TV-ICD) (1). A differenza dell’S-ICD, il TV-ICD è sottoposto a un continuo stress meccanico determinato dalla posizione dell’elettrocatetere che, essendo fissato al muscolo pettorale, risente del movimento dell’articolazione della spalla. Inoltre a causa la sua presenza a livello della vena succlavia, in prossimità della valvola tricuspide, è sottoposto anche alla contrazione associata alla sistole cardiaca. La failure dell’elettrocatetere è poi tempo dipendente e quindi più frequente tra i pazienti giovani, dove la migliore funzione di pompa ventricolare e la maggiore attività fisica incrementano lo stress meccanico. Al contrario, nell’ambito dei defibrillatori sottocutanei la probabilità di andare incontro a failure dell’elettrocatetere è ridotta, come confermato dalla letteratura (2).

Le altre due complicanze – lo shock inappropriato e l’infezione – risultano invece avere lo stesso grado di incidenza nei due dispositivi (2). È fondamentale però sottolineare come l’incidenza di eventi avversi associati al TV-ICD sia ormai stabilizzata, mentre i dati relativi all’S-ICD sono in continuo miglioramento a causa della costante evoluzione tecnologica. Diverse strategie, di cui alcune in fase di sviluppo o perfezionamento, potrebbero ad esempio ridurre ulteriormente il verificarsi di shock inappropriati:

• un adeguato screening preimpianto, finalizzato a verificare che la qualità della traccia elettrocardiografica sia sufficiente per un giusto funzionamento del dispositivo e per la registrazione di eventuali anomalie coesistenti;
• una corretta programmazione del dispositivo;
• nuove tecniche di impianto che permettono di posizionare il dispositivo in uno strato più profondo (intermuscolare) rendendolo più stabile e più efficiente nell’erogazione dell’impulso (3);
• l’upgrade di algoritmi quali lo SMART PASS, in grado di ridurre il fenomeno dell’oversensing dell’onda T (4).

Nonostante i dati riportati siano a favore dell’utilizzo dell’S-ICD c’è però una divergenza tra le linee guida della European Society of Cardiology (ESC) (5) e quelle pubblicate nel 2017 dall’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e dalla Heart Rhythm Society (HRS) (6). Le prime raccomandano l’impianto di S-ICD principalmente nei pazienti giovani per la prevenzione primaria della morte improvvisa e in quelli in cui si rileva una difficoltà di accesso venoso o un maggior rischio infettivo, mentre le linee guida americane consigliano l’impianto di un S-ICD in tutti i pazienti che non presentano necessità di pacing.

L’impossibilità dell’S-ICD di fornire un pacing permanente o di erogare ATP è infatti una delle principali barriere all’impianto di questo dispositivo, nonché uno dei motivi principali dietro la diverse considerazione nelle linee guida internazionali. Assume quindi fondamentale importanza lo screening preimpianto, il quale permette di individuare i pazienti con anamnesi negativa per tachicardia ventricolare sostenuta e che non necessitano di stimolazione antibradicardica. Infatti, chi al momento dell’impianto non necessita di stimolazione ha una probabilità pari solo all’1-2% di sviluppare tale necessità (7). Questi dati, in linea con quelli emersi dalla survey AIAC “S-ICD Why not?”, confermano che l’S-ICD potrebbe avere un maggior impiego rispetto a quanto indicato dalle linee guida europee.

Biografia

1. Migliore F, Mattesi G, Alessandro Z, et al. Il defibrillatore sottocutaneo nella pratica clinica. Giornale Italiano di Cardiologia 2019; 20(11): 641-50
2. Basu-Ray I, Liu J, Jia X, et al. Subcutaneous versus transvenous implantable defibrillator therapy: a meta-analysis of case-control studies. JACC Clinical Electrophysiology 2017; 3: 1475-83.
3. Migliore F, Mattesi G, De Franceschi P. Multicentre experience with the second-generation subcutaneous implantable cardioverter defibrillator and the intermuscular two-incision implantation technique. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2019; 30: 854-64.
4. Theuns D, Brouwer T, Jones P, et al. Prospective blinded evaluation of a novel sensing methodology designed to reduce inappropriate shocks by the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm 2012; 367: 2275-83.
5. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2015; 36: 2793-867.
6. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2018; 138: e272-e391.
7. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. New England Journal of Medicine 2002; 346: 877-83.