Quanto costano (davvero) le estrazioni degli elettrocateteri transvenosi?

Nel 2017 un’analisi del rapporto costo-efficacia dei defibrillatori impiantabili aveva concluso che nel tempo il risparmio determinato dal basso tasso di complicanze associate all’impianto di un S-ICD, rispetto a un TV-ICD, avrebbe compensato l’iniziale differenza esistente tra i due dispositivi in termini di prezzo (1). Tuttavia, i dati relativi ai costi associati all’estrazione degli elettrocateteri dei defibrillatori transvenosi sono limitati, anche perché la procedura di estrazione in sé è un processo complesso e spesso non vengono calcolate le risorse consumate.

Brough e colleghi hanno provato a stimare i costi reali associati all’estrazione degli elettrocateteri transvenosi in un singolo centro del Regno Unito, tracciando in modo molto dettagliato le spese associate alla lunghezza del ricovero, alla durata della procedura, all’attività clinica e al consumo di risorse materiali per tutte le procedure realizzate nel corso dell’anno finanziario 2013/2014. I risultati della loro analisi sono stati pubblicati su Europace (2).

L’indicazione più frequente all’estrazione è risultata essere – in riferimento ai 74 pazienti considerati – l’infezione dell’elettrocatatere (n=47, 64%). Nei soggetti che sono stati sottoposti alla procedura senza essere andati incontro a un’infezione, invece, la causa più frequente è risultata essere il malfunzionamento dell’elettrocatatere (81%). Il gruppo dei pazienti sottoposti a estrazione a causa di un’infezione è risultato significativamente più vecchio rispetto a quello in cui l’estrazione è dipesa da altre cause (74 anni vs. 50 anni; p<0.0001). Dei device estratti, il 46% erano pacemakers, il 23% erano defibrillatori e il 31% erano dispositivi per la resincronizzazione cardiaca (CRT). Per quanto riguarda la longevità dei dispositivi, il 64% degli impianti è risultato associato a una durata superiore ai 5 anni.

Un successo clinico completo – definito dalla rimozione completa di tutti gli elettrocateteri target e relativo materiale dallo spazio vascolare o parziale ma senza conseguenze negative – è stato raggiunto in 148 estrazioni (95%). Un solo caso ha richiesto una conversione d’emergenza a un’estrazione aperta mentre un altro paziente è stato sottoposto a sutura chirurgica dell’sito di accesso vascolare. Ulteriori complicanze si sono verificate esclusivamente nel gruppo di pazienti sottoposti a estrazione a causa di un’infezione: due eventi maggiori (avulsioni cardiache) e due minori (trombosi subclaveare e transfusione di sangue).

Il tasso di mortalità post-estrazione è risultato pari all’8% nel primo anno e al 4% nei primi 30 giorni dalla procedura. I tre decessi verificatesi nei primi 30 giorni sono stati causati da due endocarditi e un’infezione locale. Il tasso di riospedalizzazioni a 30 giorni è invece risultato dell’8%.

Il costo totale associato alle procedure di estrazione è risultato pari a 686.983£: 9.228£ ± 4.099£ in media a paziente. Includendo anche i costi associati ai secondi impianti, tuttavia, il costo totale è risultato pari a 1.300.509$ (in media 17.574£ ± 12.822 a paziente). Le spese più impattanti sono state quelle relative ai materiali di consumo, ai posti letti e all’attività dei clinici, che hanno rappresentato insieme il 61% del totale. In generale, la durata media dei ricoveri è stata di 3 giorni ma è risultata maggiore per i pazienti con infezioni (7 giorni) rispetto a quelli senza infezioni (1 giorno), determinando costi più elevati associati ai primi.

Nello specifico, per un paziente sottoposto a estrazione dell’elettrocatetere a causa di un’infezione dello stesso il costo totale è risultato pari a 10.727£ (22.615 considerando anche i secondi impianti). Tuttavia, nel periodo in cui lo studio è stato condotto, le tariffe nazionali inglesi per il rimborso di queste procedure erano di 4.764£ per quelle realizzate in fase acuta e di 2530£ per quelle elettive: meno nella metà del costo reale. Un gap che pone un onere finanziario non indifferente a carico dei centri che effettuano questo tipo di procedure. Considerano anche i costi associati ai secondi impianti, infatti, il deficit a carico a delle strutture supera in un anno i 600.000£.

I costi associati alle procedure di estrazione degli elettrocateteri dovrebbero quindi essere inclusi nel processo di valutazione del rapporto costi-benefici degli impianti di TV-ICD. Soluzioni alternative, come gli S-ICD, dovrebbero essere considerate come strumenti di prevenzione primaria per le infezioni da elettrocatateri e la conseguente necessità di sottoporsi a estrazioni e secondo impianti, così da ridurre l’onere finanziario associato a queste procedure e migliorare la qualità di vita a lungo termine dei pazienti.

Vedi anche:
– S-ICD vs. TV-ICD: complicanze e rapporto costo-efficacia
– ICD: complicanze a lungo termine e re-interventi

Bibliografia

1. Honarbakshs S, Providencia R, Srinivasan N, et al. A propensity matched case-control study comparing efficacy, safety and costs of the subcutaneous vs. Transvenous implantable cardioverter defibrillator. International Journal of Cardiology 2017; 228: 280 – 285.
2. Brough CEP, Rao A, Haycox AR, et al. Real-world costs of transvenous lead extraction: the challenge for reimbursement. Europace 2019; 21: 290-297.