S-ICD di terza generazione e tecnica di impianto IM a due incisioni nell’ACM con diverse varianti fenotipiche: dati del follow up a tre anni

La “cardiomiopatia aritmogena” (ACM) è attualmente definita come una malattia genetica del muscolo cardiaco che può interessare il ventricolo destro (RV), il ventricolo sinistro (LV) o entrambi i ventricoli, la cui caratteristica fenotipica più distintiva è la “cicatrice miocardica”, che rappresenta il substrato della disfunzione ventricolare e predispone ad aritmie ventricolari potenzialmente letali. Nei pazienti con ACM a rischio di morte cardiaca improvvisa, il defibrillatore cardiaco impiantabile transvenoso (TV-ICD) fornisce la terapia salvavita più efficace. Tuttavia, il miglioramento della sopravvivenza grazie alla terapia con ICD è associato a un tasso significativo di shock inappropriati e complicanze legate all’elettrocatetere che possono portare a un aumento della morbilità e della mortalità a lungo termine. L’alto tasso di eventi avversi correlati all’elettrocatetere può essere spiegato dalla peculiare patobiologia dell’ACM che porta alla progressiva perdita del miocardio con sostituzione fibroadiposa, interessando anche il sito di impianto dell’elettrocatetere RV. Il defibrillatore cardiaco impiantabile sottocutaneo (S-ICD) è diventato pertanto un’alternativa efficace riconosciuta al TV-ICD, tra i pazienti a rischio che non necessitano di stimolazione o terapia di risincronizzazione cardiaca. La configurazione leadless intracardiaca rende l’S-ICD una scelta preferibile soprattutto nei giovani pazienti, pur mantenendo l’efficacia nell’interrompere l’aritmia ventricolare pericolosa per la vita. Tuttavia, i potenziali limiti dell’S-ICD nei pazienti con ACM sono rappresentati dalla impossibilità di erogare pacing antitachicardico (ATP) e dagli shock inappropriati dovuti ai miopotenziali. La nuova generazione di dispositivi, con software aggiornato e filtro SMART-pass, e la tecnica di impianto intermuscolare hanno consentito di ottenere la riduzione di shock inappropriati e di complicanze della tasca. Mancano però dati a lungo termine sui potenziali vantaggi della combinazione di S-ICD di terza generazione e della tecnica di impianto IM a due incisioni nell’ACM a diverse varianti fenotipiche. Lo scopo del nuovo studio di Migliore et al. (1) è stato pertanto quello di valutare l’esito a lungo termine di pazienti affetti da ACM a diverse varianti fenotipiche, sottoposti a impianto di S-ICD di ultima generazione con la tecnica IM a due incisioni.

La popolazione in studio comprendeva 23 pazienti consecutivi [70% maschi, età mediana 31 (24-46) anni] con diagnosi di ACM a diverse varianti fenotipiche, sottoposti a impianto di S-ICD di terza generazione con tecnica IM a due incisioni.

Tutti i pazienti sono stati valutati a 1 mese e successivamente ogni 3-6 mesi. Durante le visite di follow-up sono state valutate le condizioni cliniche dei pazienti, le complicanze e sono state effettuate interrogazioni sugli S-ICD. È stato utilizzato anche il monitoraggio remoto dei dispositivi. L’endpoint primario dello studio consisteva nel tasso di shock inappropriati (IS), mentre l’endpoint secondario combinato consisteva negli IS e nelle complicanze correlate al dispositivo (infezione della tasca e/o dell’elettrocatetere che richiedeva l’estrazione del sistema, ematoma della tasca che portava al drenaggio, guarigione incompleta della ferita, erosione cutanea del generatore o dell’elettrodo, trasfusione di sangue o prolungamento dell’ospedalizzazione; eventi trombotici correlati al dispositivo; pneumotorace o emotorace che hanno portato all’intervento o al prolungamento del ricovero; perforazione cardiaca o tamponamento; riposizionamento o sostituzione dell’elettrocatetere e altre complicazioni relative all’elettrocatetere o al generatore che hanno richiesto un intervento medico o chirurgico).

Durante un follow-up mediano di 45,5 mesi [16-65], 4 pazienti (17,4%) hanno ricevuto almeno uno shock inappropriato, con un tasso mediano di eventi annuali del 4,5%. L’oversensing extracardiaco (miopotenziale) durante lo sforzo ha rappresentato l’unica causa di shock inappropriato. Non sono stati registrati shock inappropriati dovuti a oversensing delle onde T. Solo un paziente (4,3%) ha avuto una complicanza legata al dispositivo, consistente nell’esaurimento prematuro della batteria, che ha richiesto la sostituzione dell’S-ICD. Non si è verificato alcun espianto del dispositivo a causa della necessità di una stimolazione antitachicardica o di una terapia inefficace.

Non c’è stata alcuna differenza significativa tra i pazienti che hanno sperimentato e quelli che non hanno sperimentato shock inappropriati per quanto riguarda le caratteristiche cliniche al basale, l’ECG e le caratteristiche tecniche. Cinque pazienti (21,7%) hanno ricevuto shock appropriati per aritmie ventricolari.

Secondo gli autori, in conclusione, sebbene l’S-ICD di terza generazione impiantato con la tecnica IM a due incisioni sembri essere associato a un basso rischio di complicanze e IS dovuti a oversensing cardiaco, il rischio di IS dovuti a miopotenziali, principalmente durante lo sforzo, dovrebbe essere considerato e dovrebbero essere adottate strategie per evitare l’oversensing extracardiaco.

Fonte

1. Migliore F, Pittorru R, De Lazzari M, Cipriani A, Bauce B, Marra MP, Giacomin E, Dall’Aglio PB, Accinelli S, Iliceto S, Corrado D. Third-generation subcutaneous implantable cardioverter defibrillator and intermuscular two-incision implantation technique in patients with Arrhythmogenic cardiomyopathy: 3-year follow-up. Int J Cardiol. 2023 Jul 1;382:33-39. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.04.018.