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Notizie e commenti

S-ICD: efficacia degli shock real-world

In questo aggiornamento sono riportati i più recenti real-world data sulle prestazioni dell’S-ICD che possono essere applicati alla pratica clinica portando a un conseguente miglioramento nell’outcome dei pazienti. In prima battuta, sono descritti i risultati di due analisi retrospettive dal registro osservazionale Rhythm Detect. 1,2 La prima indaga l’efficacia dello shock in acuto in base alla tecnica di impianto,1 la seconda valuta l’effetto della tecnica di impianto sulla posizione ottimale per una defibrillazione efficace.2 In secondo luogo, sono riportati i recenti dati dal registro EFFORTLESS (il primo registro multicentrico a riportare gli esiti a 5 anni dei pazienti con S-ICD).3 Per concludere, è riportata un’analisi retrospettiva sui tassi di conversione S-ICD dopo sostituzione del dispositivo per esaurimento della batteria e le raccomandazioni per migliorare l’efficacia della defibrillazione (DE).4

Efficacia dell’S-ICD secondo la tecnica di impianto: il registro Rhythm Detect

La tecnica intermuscolare (IM) a 2 incisioni, che ha dimostrato di prevenire complicazioni e avere migliori risultati estetici, tempi procedurali più brevi e un punteggio PRAETORIAN più basso, è ora ampiamente adottata.2,5-7 Tuttavia, non è chiaro se l’uso di questa tecnica abbia un impatto sulla efficacia della defibrillazione (DE).1 Nello studio retrospettivo di Francia et al. è stata valutata l’efficacia della defibrillazione degli S-ICD in base alla tecnica di impianto.1 Allo scopo, sono stati valutati 805 pazienti sottoposti a impianto de-novo S-ICD nel registro italiano di rilevamento del ritmo tra gennaio 2013 e luglio 20181 che sono stati raggruppati in base alla tecnica utilizzata per l’impianto: 546 pazienti per la tecnica intermuscolare (IM) con due incisioni (n=546), 15 pazienti per quella a tre incisioni, 133 pazienti per la tecnica sottocutanea (SC) a due incisioni e 111 pazienti per quella a tre incisioni.1

Elevato tasso di successo dello shock

Una DE ≤65 J è stata osservata in 782 (97,1%) pazienti. Rispetto ai pazienti con DE >65 J, questi pazienti hanno mostrato una tendenza ad avere un BMI più basso (25,1 contro 26,5; p=0,12), non avevano la stessa probabilità di ricevere farmaci antiaritmici (13% contro 26%; p=0,06) ed erano più frequentemente stati sottoposti alla tecnica a 2 incisioni (85% contro 70%; p=0,04). In un’analisi multivariata, la tecnica a 2 incisioni è stata associata a un’incidenza significativamente più bassa di fallimento dello shock (odds ratio [OR] 0,305; IC 95% 0,102–0,907; p=0,033) indipendentemente dal BMI e dall’uso di farmaci antiaritmici.1Il tasso complessivo di fallimento dello shock è diminuito nel corso degli anni. Tuttavia, i pazienti impiantati con una combinazione di approcci chirurgici che includevano la tecnica SC (2 o 3 incisioni) o IM (3 incisioni) hanno presentato tassi di fallimento dello shock più elevati nonostante avessero ricevuto l’impianto negli ultimi anni. Al contrario, il fallimento dello shock con la tecnica dell’incisione IM 2 è stato costantemente basso durante il periodo di studio di 7 anni.1

Tasso di errore di conversione e impedenza dello shock inferiori con la tecnica IM a due incisioni

La tecnica IM a due incisioni è associata al più basso tasso di fallimento della defibrillazione (2,2%). L’impedenza di shock mediana era significativamente inferiore con l’approccio IM rispetto all’approccio SC (66 Ω contro 70 Ω, p=0,002) e con la tecnica a 2 incisioni anziché a 3 (67 Ω contro 72 Ω; p=0,006).1

In conclusione, quindi, c’è una chiara associazione tra la tecnica di impianto e l’efficacia dello shock (DE ≤65 J osservata nel 97,1% dei pazienti) nei pazienti con S-ICD.1 La tecnica di impianto IM a due incisioni ha determinato il tasso di fallimento dello shock più basso (2,2%) e l’impedenza dello shock erogato più bassa (66 Ω).

 

Tecnica di impianto e posizione ottimale dell’S-ICD: uno studio basato sul PRAETORIAN score.

L’impianto ottimale dell’S-ICD può essere ottenuto riducendo al minimo la quantità di tessuto adiposo tra la bobina e lo sterno e tra il generatore di impulsi e il torace.2,8,9 Il PRAETORIAN score identifica i pazienti in cui il posizionamento del dispositivo può metterli ad alto rischio di defibrillazione inefficace (PRAETORIAN score più alto) e può essere utilizzato per determinare le componenti della procedura di impianto che contribuiscono al rischio di fallimento della conversione.10 Il punteggio è stato validato retrospettivamente e la validazione prospettica è in corso nel PRAETORIAN-DFT trial.10,11

Lo scopo principale di questa analisi era valutare se la tecnica di impianto influenzasse la posizione ottimale dell’S-ICD in base alle radiografie del torace, in base al PRAETORIAN score.2

Lo studio ha analizzato 213 pazienti sottoposti a impianto di S-ICD tra il 2013 e il 2018 in 13 centri di riferimento partecipanti al registro Rhythm Detect. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a radiografie del torace antero-posteriore e laterale di qualità sufficiente per calcolare il PRAETORIAN score. La maggior parte dei pazienti (86%) era di sesso maschile, con un’età media di 48 anni e un BMI medio di 25,5. L’approccio IM a 2 incisioni è stato utilizzato in 171 pazienti (80%).2

 

PRAETORIAN score basso con tecnica d’impianto IM a 2 incisioni

Secondo il PRAETORIAN score, il rischio di fallimento della conversione era basso (PRAETORIAN score <90) in 197 pazienti (92,5%); intermedio (PRAETORIAN score 90 <150) in 14 (6,6%) pazienti e alto (PRAETORIAN score ≥150) in due (0,9%) pazienti.

I pazienti sottoposti alla tecnica d’impianto IM a 2 incisioni avevano più probabilità di avere PRAETORIAN score bassi (<90) rispetto a qualsiasi altra combinazione di tecniche di impianto (95,9% contro 78,6%; p <0,001). I pazienti sottoposti a impianto IM avevano una probabilità significativamente maggiore di avere un PRAETORIAN score basso (<90) rispetto a quelli sottoposti a impianto SC (p=0,001). L’impedenza dello shock era inferiore tra i pazienti a basso rischio di PRAETORIAN rispetto ai pazienti nelle categorie a rischio intermedio o alto (rispettivamente 66 Ω contro 96 Ω; p=0,001).

In conclusione, quindi, si può affermare che:

  • la tecnica di impianto dell’S-ICD influisce sulla posizione ottimale del sistema di defibrillazione.2
  • La tecnica d’impianto IM combinata con la tecnica delle 2 incisioni è associata a PRAETORIAN score bassi (<90).2
  • La tecnica d’impianto IM a 2 incisioni comporta un’impedenza di shock inferiore rispetto a qualsiasi altro approccio di impianto.2

 

Efficacia a lungo termine dell’S-ICD e suo impatto sugli outocome clinici

Efficacia a cinque anni e risultati finali del registro EFFORTLESS S-ICD 

Lo studio EFFORTLESS S-ICD (Evaluation of Factors ImpacTing CLinical Outcome and Cost Effectiveness of the S-ICD) è un registro multicentrico non randomizzato. È stato progettato per raccogliere dati di esito a lungo termine, outcome clinici e outcome riportati dai pazienti relativamente a una popolazione di pazienti difficili da trattare (N=984; 32,4% aveva cardiomiopatia ischemica, 18% cardiomiopatie non ischemiche o dilatative e 20% canalopatie) sottoposti ad impianto di S-ICD tra l’agosto 2009 e il dicembre 2014 in 42 centri in 10 paesi.12,14 I risultati iniziali del registro EFFORTLESS hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia dell’S-ICD dopo un follow-up di 3,1 anni.(12) Un follow-up più lungo ha confermato l’efficacia dello shock del 98%. (12)L’elevata efficacia dimostrata nel registro EFFORTLESS è coerente con quella osservata in altri studi clinici sull’S-ICD, in una vasta gamma di pazienti.5, 15-17 Il registro EFFORTLESS fornisce preziose prove cliniche dell’efficacia a lungo termine dell’S-ICD, dimostrando tassi di conversione DE costantemente elevati in cinque anni.17

Sostituzione dell’S-ICD: efficacia S-ICD a lungo termine 

In un’analisi retrospettiva, Stuijt et al. hanno descritto le caratteristiche procedurali dell’intervento di sostituzione e hanno cercato di fornire un’idea del tasso di conversione dello shick durante il test di defibrillazione al momento della sostituzione. Un totale di 72 pazienti è stato sottoposto a sostituzione elettiva del generatore a causa dell’esaurimento della batteria, dopo una media di 5,9 ± 0,7 anni.I pazienti di questa coorte erano giovani (età media 46 ± 15 anni) con LVEF conservata (49,6 ± 11,6%) e comorbidità limitate. Nella maggior parte dei pazienti è stata utilizzata una tecnica a 2 incisioni (65%) e l’89% di loro aveva un PRAETORIAN score basso dopo l’impianto iniziale. In tutti i pazienti, la radiografia del torace dopo l’impianto è stata attentamente rivista per verificare la presenza di PRAETORIAN score intermedi o alti (≥90).Il medico che effettua l’impianto può scegliere di riposizionare la tasca più posteriormente durante la procedura di sostituzione per ridurre al minimo la soglia di defibrillazione.4

Elevato tasso di conversione durante il test di defibrillazione al momento della sostituzione

La fibrillazione ventricolare è stata indotta con successo in 58 su 63 (92%) pazienti. Sebbene si sia verificato un aumento dell’impedenza dello shock rispetto alla procedura di impianto, il primo shock S-ICD ha interrotto efficacemente l’aritmia in 53 pazienti su 58, determinando un primo tasso di conversione del 91,4% e del 100% dopo più tentativi. (4)L’impedenza media dello shock era significativamente più alta durante la sostituzione rispetto all’impianto originale (86 ± 28 Ω contro 77 ± 26 Ω, p<0,001), probabilmente a causa dell’incapsulamento del dispositivo o del tessuto fibrotico, ma ciò non ha influito sul tasso di successo della defibrillazione.4

In conclusione:

  • la percentuale di successo della prima scarica è stata elevata (91,4%) durante il test di defibrillazione dopo la sostituzione, in linea con la percentuale di successo della prima scarica osservata dopo l’impianto iniziale di S-ICD.4
  • È stato osservato un aumento dell’impedenza di shock tra l’impianto e la procedura di sostituzione, probabilmente causato dall’incapsulamento del dispositivo o da tessuto fibrotico.4
  • La posizione dell’impianto ha una migliore capacità predittiva del successo della defibrillazione rispetto all’impedenza dello shock.4
  • I medici che effettuano l’impianto devono compiere ogni sforzo per garantire una posizione ottimale dell’S-ICD durante l’intervento, consultando al contempo le radiografie del torace per un possibile riposizionamento del PG durante la procedura di sostituzione per aumentare l’efficacia dell’S-ICD.4

 

Bibliografia

  1. Francia P, Adduci C, Angeletti A et al. Acute shock efficacy of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator according to the implantation technique. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021; 32: 1695–703.
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  3. Lambaise P. Long-term efficacy and final outcomes of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator registry. The EFFORTLESS registry. Presented at the EHRA 2021 Online Congress, 23–25 April 2021.
  4. van der Stuijt W, Quast ABE, Baalman SWE et al. Complications related to elective generator replacement of the subcutaneous implantable defibrillator. 2021; 23: 395–99.
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  10. Quast ABE, Baalman SWE, Brouwer TF et al. A novel tool to evaluate the implant position and predict defibrillation success of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator: The PRAETORIAN score. Heart Rhythm. 2019; 16: 403–10.
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