S-ICD: Premio Oscar per la prevenzione della MCI

Si è tenuta a Roma dal 4 al 6 dicembre la 18esima edizione del Convegno Progress on Clinical Pacing, evento che riunisce, ogni due anni, i maggiori esperti di elettrofisiologia ed elettrostimolazione a livello internazionale. Il defibrillatore sottocutaneo è stato uno dei protagonisti dell’edizione 2018, con numerose sessioni e due simposi satellite dedicati. Nel primo dei due simposi – dal titolo SCD prevention academy award: “…and the oscar goes to…S-ICD” – i relatori hanno preso in analisi le evidenze provenienti da diversi studi e trial clinici riguardanti questa tecnologia.

Agostino Piro, elettrofisiologo presso il Policlinico Umberto I di Roma, ha riportato i dati dello studio post-approvazione (S-ICD PAS Registry), attualmente il più ampio registro prospettico riguardante l’S-ICD con 86 Centri statunitensi coinvolti e oltre 1600 pazienti (1). “Questi erano più simili, rispetto agli studi precedenti sul defibrillatore sottocutaneo – ha sottolineato Piro – , a quelli che si incontrano nella pratica clinica, caratterizzati da molte comorbilità e da un’elevata percentuale di soggetti in prevenzione primaria”. Nonostante una coorte di pazienti più compromessi e un gruppo di Centri considerati molto ampio, i risultati hanno messo in evidenza un tasso elevato di impianti di successo (il test di defibrillazione, realizzato su 1412 pazienti, è risultato positivo nel 98,7% dei casi) e uno di complicanze a 30 giorni pari solo al 3,7%.

Nella seconda relazione, invece, Riccardo Morgagni dell’UOC di Cardiologia del Polclinico Tor Vergata ha descritto le caratteristiche dello studio UNTOUCHED, il cui obiettivo è quello di chiarire se l’S-ICD possa rappresentare un’alternativa affidabile nei pazienti che più comunemente vengono sottoposti a impianto di defibrillatore, quelli con frazione di eiezione inferiore al 35%, andando a valutare il tasso di shock inappropriati a 18 mesi (2). Morgagni ha quindi spiegato che la programmazione del dispositivo utilizzata nello studio, la quale ricalca quella dello studio MADIT RIT (3), è un aspetto fondamentale per ridurre al minimo gli shock inappropriati. “La fase di reclutamento dello studio UNTOUCHED si è conclusa a febbraio – ha aggiunto il cardiologo del Policlinico Tor Vergata –, attualmente non sono stati riportati eventi avversi”.

Maurizio Lunati – Direttore della SC di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Cardiaca del Centro A. De Gasperis di Milano – ha poi parlato dello studio MADIT S-ICD, il quale ha l’obiettivo di indagare l’impiego del defibrillatore sottocutaneo in più di 1800 pazienti diabetici post-infartuati e con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro relativamente preservata (4). “Il diabete mellito, una patologia in forte crescita, aumenta il rischio di infezioni, di aritmie maligne e di morte improvvisa”, ha sottolineato Lunati. “La possibilità di disporre di un defibrillatore extravascolare (S-ICD) implica quindi una potenziale riduzione del rischio di infezioni e di altre complicazioni legate all’impianto”.

L’intervento successivo è stato quello di Gianluca Botto, Responsabile dell’UO di Elettrofisiologia dell’Ospedale di Rho, il quale ha riportato gli elementi chiave emersi dalla survey AIAC “S-ICD Why not”, la quale aveva dimostrato che il driver principale all’impianto di un S-ICD è rappresentato dalla giovane età del paziente e che alcuni clinici decidono di non optare per questo dispositivo a causa di barriere culturali, quali la presunta necessità di stimolazione o di ATP, che spesso risultano essere non fondate (5). “Queste evidenze trovano riscontro anche nella pratica clinica”, ha spiegato Botto, il quale ha poi concluso il suo intervento sostenendo che, dopo più di 15 anni di esperienza clinica e oltre 6.000 pazienti arruolati nei vari trial clinici, “l’S-ICD rappresenta un’opzione valida nella maggior parte dei pazienti a rischio di arresto cardiaco improvviso e dovrebbe essere sempre preso in considerazione come prima scelta”. 

Michele Gulizia, Direttore dell’UOC di Cardiologia dell’ARNAS Garibaldi di Catania, ha poi descritto gli elementi più importanti emersi dal registro EFFORTLESS, il quale ha reclutato più di 900 pazienti, di cui molti in prevenzione secondaria, rappresentativi della pratica clinica quotidiana (frazione di eiezione depressa) (6). “ I risultati – ha concluso Gulizia – hanno messo in evidenza la maggior sicurezza dell’S-ICD rispetto all’ICD transvenoso: i dati mostrano che la percentuale di pazienti liberi da complicanze è pari al 99,7% a 30 giorni dall’impianto e al 98% dopo un anno. Inoltre, durante il periodo di follow-up non si sono riscontrate infezioni vascolari e sistemiche e rotture dell’elettorcatetere”.

L’intervento conclusivo è stato quello di Alexander Maass del Dipartimento di Cardiologia dell’University Medical Center di Groningen, il quale ha presentato i dati del primo registro a lungo termine relativo a impianti di S-ICD in Olanda. “I risultati – ha spiegato il ricercatore – mostrano che sia le complicanze (già poco frequenti) e gli shock inappropriati (più comuni) si riducono all’aumentare dell’esperienza”.

Bibliografia

1.Gold MR, Aasbo JD, El-Chami MF, et al. Subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator Post-Approval Study: Clinical characteristics and perioperative results . Heart Rhythm 2017; 14(10):1456-1463.
2. Gold MR, Knops R, Burke MC, et al. The Design of the Understanding Outcomes with the S‐ICD in Primary Prevention Patients with Low EF Study (UNTOUCHED). Pacing and Clinical Electrophysiology 2016; https://doi.org/10.1111/pace.12994.
3. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming. New England Journal of Medicine 2012; 367: 2275 – 2283.
4. Kutyifa V, Beck C, Brown MW, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator (MADIT S-ICD): Design and clinical protocol. American Heart Journal 2017; 189: 158 – 166.
5. Botto GL, Forleo GB, Capucci A, et al. The Italian subcutaneus implantable cardioverter-defibrillator survey: S-ICD, why not? Europace 2016 euw337. doi: 10.1093/europace/euw337.
6. Boersma L, Barr C, Knops R, et al. Implant and mid-term outcomes of the complete EFFORTLESS subcutaneos implantable-defibrillator cohort. Journal of the American College of Cardiology 2017;  70(7): 830 – 841.