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Tecnica intermuscolare e programmazione dei dispositivi, due parametri che migliorano profilo di sicurezza e outcome dei pazienti con S-ICD: aggiornamenti dalla newsletter ClinicalEVIDENCE

Riportiamo di seguito una sintesi del contenuto dell’ultima newsletter di aggiornamento clinico ClinicalEVIDENCE sui  più recenti progressi nel campo della gestione dell’insufficienza cardiaca e della prevenzione della morte cardiaca improvvisa

Due analisi retrospettive (1,2) condotte sui dati del registro osservazionale Rhythm Detect mostrano un miglioramento degli outcome con il posizionamento del defibrillatore cardiaco impiantabile sottocutaneo (S-ICD) nello spazio intermuscolare (IM) e una diminuzione delle terapie inappropriate grazie alla programmazione del dispositivo proposta dallo studio UNTOUCHED.

Lo studio PRAETORIAN (3) ha dimostrato la non inferiorità dell'S-ICD rispetto all’ICD transvenoso per quanto riguarda l'endpoint composito relativo alle complicanze legate al dispositivo e shock inappropriati. Tuttavia, la pratica clinica attuale negli impianti degli S-ICD è molto diversa da quella presa in esame dallo studio PRAETORIAN: nell’intervento sperimentale in studio infatti il generatore era posizionato in una tasca sottocutanea (SC), ma la tecnica di impianto è significativamente cambiata nel corso degli anni e oggi è ampiamente utilizzato l’approccio intermuscolare (IM).

In un'analisi retrospettiva, Botto et al. (1) hanno quindi voluto analizzare l'esito a medio termine dei pazienti arruolati nel registro italiano Rhythm Detect, sottoposti a impianto di S-ICD con il generatore in posizione IM rispetto a una tasca SC.

Sono stati seguiti 1577 pazienti consecutivi sottoposti a impianto di S-ICD dal 2013 al 2021, fino a dicembre 2021. I pazienti del gruppo SC (n=290) sono stati abbinati attraverso propensity score match ai pazienti del gruppo IM (n=290) e i loro outcome confrontati.

Il rischio di complicanze correlate al dispositivo si è dimostrato inferiore nel gruppo IM rispetto al gruppo SC [hazard ratio non aggiustato 0,41, 95% intervallo di confidenza (CI) 0,17-0,99, P=0,041].

Per quanto riguarda i tassi di complicanze e shock inappropriati, il tasso a 1 anno dell’endpoint combinato (complicanze + shock inappropriato) è stato del 2,4% (95% CI 0,6-4,2) nel gruppo IM e dell’8,4% (95% CI 5,1-11,7) nel gruppo SC; il tasso di shock inappropriati a 1 anno era dell’1,4% (95% CI 0,1-2,7) nel gruppo IM e del 4,2% (95% CI 1,8-6,7) nel gruppo SC e quello delle complicanze legate al dispositivo è stato dell’1,0% (95% CI 0,0-2,2) nel gruppo IM e del 4,6% (95% CI 2,1- 7,1) nel gruppo SC.

Durante il follow-up, 46 pazienti (7,9%) hanno ricevuto shock appropriati mentre il tasso di conversione finale è stato del 100% per tutti gli eventi, in accordo con gli studi precedenti.

I risultati dell’analisi permettono quindi di affermare la superiorità del posizionamento IM del generatore S-ICD nel ridurre le complicanze legate al dispositivo e gli shock inappropriati, confermando la sicurezza e l'efficacia già consolidate del defibrillatore sottocutaneo.

Per quanto concerne il ruolo cruciale della programmazione dell’S-ICD nella capacità di discriminare le aritmie e ridurre quindi le terapie inappropriate, lo studio UNTOUCHED (4) aveva già documentato tassi di shock inappropriati molto bassi con la programmazione di una zona di shock condizionale tra 200 e 250 bpm e di una zona di shock per aritmie superiore ai 250 bpm.

Tuttavia, l'approccio alla programmazione utilizzato nella pratica clinica di routine rimane sconosciuto, così come il suo impatto sui tassi di terapie inappropriate e appropriate.

Pertanto, Rordorf et al. (2) hanno voluto valutare la programmazione degli S-ICD al momento dell'impianto e durante il follow-up in una coorte di 1468 pazienti consecutivi sottoposti a impianti di S-ICD, misurando il verificarsi di shock durante il follow-up.

Al momento dell’impianto, il cut-off mediano della zona condizionale programmata era impostato a 200 bpm (IQR: 200-220) e il cut-off della zona di shock era di 230 bpm (IQR: 210-250). Durante il follow-up, il cut-off della zona condizionale non è stato modificato in modo significativo, mentre il cut-off della zona di shock è stato modificato nel 42% dei pazienti e il valore mediano è aumentato a 250 bpm (IQR: 230-250) (P<0,001).

La programmazione proposta dallo studio UNTOUCHED dei cut-off di rilevamento si è rivelata associata in modo indipendente a un minor numero di shock inappropriati (HR 0,50, 95%CI 0,25-0,98, P=0,044) e non ha avuto alcun impatto sugli shock appropriati e su quelli inefficaci.

Per maggiori informazioni, scarica l’update clinico.

Fonti:

  1. Botto GL, Ziacchi M, Nigro G, et al. Intermuscular technique for implantation of the subcutaneous implantable defibrillator: a propensitymatched case-control study. Europace. 2023;25(4):1423–1431.
  2. Rordorf R, Viani S, Biffi M, et al. Reduction in inappropriate therapies through device programming in subcutaneous implantable defibrillator patients: data from clinical practice. Europace. 2023;25(5):euac234
  3. Knops RE, Olde Nordkamp LRA, Delnoy PHM, Boersma LVA, Kuschyk J, El-Chami MF et al. Subcutaneous or transvenous defibrillator therapy. N Engl J Med 2020;383: 526-36.
  1. Gold MR, Lambiase PD, El-Chami MF, Knops RE, Aasbo JD, Bongiorni MG et al. Primary results from the understanding outcomes with the S-ICD in primary prevention patients with low ejection fraction (UNTOUCHED) trial. Circulation 2021;143:7–17.

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