Associazioni di farmaci con i nuovi anticoagulanti orali

Pubblicazione: 23 Marzo 2023

Tempo di lettura: 10-15 min

Con l’ingresso nella pratica clinica dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC) si rende necessario – e non solo per i cardiologi – valutare le possibili interazioni di queste nuove molecole con altri farmaci che il paziente con fibrillazione atriale non valvolare può avere necessità di assumere.

In queste tabelle sinottiche di facile consultazione – aggiornate a gennaio del 2021 – vengono riportate le associazioni di farmaci con i NOAC che vengono classificate, sulla base delle conoscenze ad oggi disponibili, come associazioni possibili (per interazione farmacologica assente o non rilevante dal punto di vista clinico), possibili ma non cautela, possibili ma con riduzione di dosaggio, non possibili o non note perché non ancora adeguatamente studiate.

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Farmaco	Via	Dabigatran etexilato	Apixaban	Edoxaban	Rivaroxaban
Farmaci antiaritmici
Amiodarone	Inibizione moderata della P-gp	Possibile	Possibile	Possibile	Possibile
Digossina	Competizione per la P-gp	Nessun effetto	Nessun effetto	Nessun effetto	Nessun effetto
Diltiazem	Inibizione debole di P-gp e CYP3A4	Nessun effetto	Possibile	Dati non ancora disponibili	Nessun effetto
Dronedarone	Inibizione di P-gp e CYP3A4	Controindicato	Possibile	Consigliata riduzione della dose	Controindicato
Chinidina	Inibizione della P-gp	Possibile	Dati non ancora disponibili	Possibile	Entità dell'aumento sconosciuta
Verapamil	Inibizione P-gp e debole inibizione CYP3A4	Consigliata riduzione della dose	Nessun dato	Possibile	Possibile
Altri farmaci cardiovascolari
Atorvastatina	Inibizione P-gp e competizione CYP3A4	Nessuna interazione rilevante	Dati non ancora disponibili	Nessun effetto	Nessun effetto
Ticagrelor	Inibizione della P-gp	Possibile	Nessun dato — monitorare attentamente	Nessun dato — monitorare attentamente	Nessun dato — monitorare attentamente
Antibiotici
Claritromicina; Eritromicina	Inibizione P-gp e forte inibizione CYP3A4	Possibile	Possibile	Consigliata riduzione della dose	Possibile
Rifampicina	Induzione di P-gp/BCRP e CYP3A4	Controindicato	Controindicato	Associazione da usare con cautela	Controindicato

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Farmaco	Via	Dabigatran etexilato	Apixaban	Edoxaban	Rivaroxaban
Farmaci antivirali
Inibitori proteasi HIV (es. ritonavir)	Inibizione o induzione P-gp e BCRP; inibizione CYP3A4	Controindicato	Controindicato	Dati non ancora disponibili	Controindicato
Fungostatici
Fluconazolo	Inibizione moderata CYP3A4	Dati non ancora disponibili	Dati non ancora disponibili	Dati non ancora disponibili	Possibile
Itraconazolo; Ketoconazolo	Forte competizione P-gp e BCRP; forte inibizione CYP3A4	Controindicato	Controindicato	Consigliata riduzione della dose	Controindicato
Voriconazolo	Forte inibizione CYP3A4	Dati non ancora disponibili	Controindicato	Dati non ancora disponibili	Controindicato
Posaconazolo	Inibizione P-gp da lieve a moderata, forte inibizione CYP3A4	Possibile	Controindicato	Possibile	Controindicato
Altri farmaci
Naprossene	Competizione P-gp; farmacodinamicamente (aumento tempo sanguinamento)	Dati non ancora disponibili	Possibile	Possibile	Possibile
H₂-antagonisti; PPI; Idrossido Al-Mg	Assorbimento gastrointestinale	Nessun effetto	Nessun effetto	Nessun effetto	Nessun effetto
SSRI; SNRI	Effetto farmacodinamico sulle piastrine	Possibile	Possibile	Possibile	Possibile
Erba di San Giovanni	Induzione P-gp/BCRP e CYP3A4	Controindicato	Controindicato	Controindicato	Controindicato
Altri fattori
Età ≥ 80 anni	Potenziale aumento dei livelli plasmatici	Riduzione della dose
Età ≥ 75 anni	Potenziale aumento dei livelli plasmatici
Peso ≤ 60 kg (v. sez. pesi corporei alti/bassi)	Potenziale aumento dei livelli plasmatici			Riduzione della dose b
Peso ≥ 120 kg (v. sez. pesi corporei alti/bassi)	Potenziale diminuzione dei livelli plasmatici
Malattia renale cronica	Potenziale aumento dei livelli plasmatici
Altri fattori con potenziale aumento rischio sanguinamento		Ad esempio: Farmaci antiaggreganti concomitanti; FANS; terapia steroidea sistemica; altri anticoagulanti Fragilità severa / rischio cadute Storia di sanguinamento o predisposizione (anemia, trombocitopenia)

Legenda

Abbreviazioni
P-gp = Glicoproteina P;
BCRP = breast cancer resistance protein;
FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei;
SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina;
SNRI = inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina;
PPI = inibitori della pompa protonica;
Al-Mg = alluminio-magnesio

Colori
Rosso: controindicato / non raccomandato
Arancione: Consigliata riduzione della dose
Giallo: Considerare riduzione della dose se coesistono 2 o più fattori “gialli”
Grigio: dati di letteratura non disponibili
Azzurro: È richiesta cautela, soprattutto in caso di politerapia o in presenza di ≥ 2 interazioni di colore azzurro

*** Alcune interazioni possono portare ad una riduzione della concentrazione plasmatica dei NOA, contrariamente alla maggior parte delle interazioni che portano ad un aumento della concentrazione degli anticoagulanti. Il colore marrone indica una controindicazione all’uso simultaneo dei due farmaci. I casi colorati in verde indicano che vi è una riduzione della concentrazione plasmatica del farmaco, che tuttavia non sembra essere clinicamente rilevante. Finché non saranno disponibili ulteriori dati l’uso concomitante di questi farmaci con i NOA dovrebbe essere attuato con cautela ed evitato quando possibile.

Bibliografia
Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Vanassche T, Potpara T, Camm AJ, Heidbüchel H; External reviewers. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9;23(10):1612-1676. doi: 10.1093/europace/euab065. Erratum in: Europace. 2021 Oct 9;23(10):1676. doi: 10.1093/europace/euab157. PMID: 33895845; PMCID: PMC11636576.