Procedure di ablazione estese (PVI+) richiedono tempi procedurali e di esposizione fluoroscopica consistentemente superiori, potenzialmente rischiosi per i pazienti, che non sembrerebbero essere giustificate come prima procedura [1, 2]. Oggi le due forme di energia riconosciute dalle Linee Guida internazionali per eseguire procedure di ablazione transcatetere sono la radiofrequenza (RF) e la crioablazione, che hanno dimostrato di essere ugualmente efficaci [2, 3].

L’ablazione transcatetere a radiofrequenza prevede l’utilizzo del catetere per effettuare delle bruciature che determinano la necrosi cellulare tramite il passaggio di corrente che esce dall’elettrodo del catetere, mentre la crioablazione utilizza il freddo per creare la necrosi cellulare mantenendo inalterate le altre strutture del tessuto.

Un milione di pazienti nel mondo è stato trattato con crioablazione (criopalloni famiglia Arctic Front), sistema ormai giunto alla 4° generazione di evoluzione tecnologica.

Il FIRE AND ICE è il più grande studio clinico, randomizzato, multicentrico internazionale che confronta le due tecniche di ablazione della FA: la crioablazione con i cateteri a pallone (ICE) e l’ablazione a RF (FIRE) [3].

Lo studio FIRE AND ICE ha dimostrato che RF e crioablazione sono equivalenti per sicurezza ed efficacia terapeutica nel lungo periodo e ha evidenziato che i tempi procedurali della crioablazione sono statisticamente inferiori e maggiormente riproducibili rispetto a quelli della RF, sebbene il tempo di fluoroscopia sia maggiore, dal momento che la terapia crioablativa non richiede l’utilizzo di un sistema di mappaggio non-fluoroscopico [3].

Varie sottoanalisi dello studio FIRE AND ICE hanno altresì dimostrato come i pazienti trattati con crioablazione vadano incontro a:

• Meno ri-ospedalizazioni per tutte le cause e in particolare meno ri-ospedalizzazione per cause cardiovascolari [4];
• Ridotto numero di procedure di ri-ablazione e di cardioversioni elettriche [4];
• Numero di vene polmonari riconnesse inferiori in caso di recidiva di FA [5].

Traducendo in una prospettiva economica i risultati clinici raggiunti nello studio FIRE AND ICE, la valutazione dei costi associati agli eventi clinici e correlati alla gestione del paziente attesta chiaramente che la crioablazione permette un risparmio per il Sistema Sanitario Nazionale [6].

Oltre al risparmio guidato dagli eventi clinici post procedura di crioablazione, il recente documento di HTA, pubblicato da Regione Lombardia, afferma che il costo procedurale della RF è di circa 2000€ superiore rispetto alla crioablazione, costo correlato in particolare modo al maggior tempo di occupazione della sala operatoria in caso di procedura RF [7].

È possibile selezionare la miglior strategia terapeutica per ogni singolo paziente grazie alla disponibilità di: 4 modelli di criopallone della famiglia Arctic Front Advance, 5 modelli di cateteri per il mappaggio, 5 modelli di cateteri per crioablazione focale nonchè la possibilità di erogare energia in modalità Criomappaggio oppure in modalità Crioablazione.

Il sistema per crioablazione Arctic Front Advance® è indicato per il trattamento di tutte le forme di FA, esse siano parossistiche oppure persistenti, dimostrando un tasso di successo della prima procedura a 14 mesi del 73% overall, rispetto al 67% della RF, inferiore in modo statisticamente significativo di circa 6 punti % [8].

Le più recenti linee guida rilasciate ad ESC 2020, raccomandano fortemente (Classe I) di considerare di sottoporre ad isolamento delle vene polmonari attraverso ablazione transcatere i pazienti con FA dopo il primo fallimento della terapia antiaritmica, o intolleranti ad essa [2].

A parità di efficacia, la crioablazione rappresenta una tecnica ablativa maggiormente riproducibile [9], favorisce la riduzione delle complicanze, dei tempi procedurali e delle ri-ospedalizzazioni [2] e potrebbe permetterci di trattare efficientemente un maggior numero di pazienti affetti da FA.

La letteratura internazionale relativamente al trattamento della FA è in continua evoluzione; sempre maggiori sono le evidenze cliniche dei benefici dell’ablazione transcatetere in varie sottocategorie di pazienti, quali i malati affetti da FA e scompenso cardiaco con ridotta funzionalità ventricolare, per limitare la progressione di patologia [2], così come i pazienti con primo riscontro di FA parossistica al fine di favorire un trattamento precoce e tempestivo che possa rallentare l’evoluzione degenerativa e migliorare quindi l’esito clinico a lungo termine [10-14].

Si è valutato infatti che l’isolamento delle vene polmonari mediante criopallone è più efficace rispetto alla terapia antiaritmica per la prevenzione delle recidive di aritmia atriale in pazienti naive, ovvero pazienti che non siano stati trattati prima dell’ablazione con terapia antiaritmica.

Sono infatti ben quattro gli articoli pubblicati nel recente che dimostrano il beneficio del trattamento crioablativo come strategia first-line nei pazienti con FA sintomatica parossistica ricorrente: Cryo FIRST, EARLY AF, STOP AF FIRST e la casistica real world proveniente dall’osservazione multicentrica italiana nel progetto 1STOP  [11-14].

I risultati in ambito First-Line ottenuti con il cryopallone Arctic Front Advance suggeriscono che la crioablazione come terapia di prima scelta sia più efficacie della terapia antiaritmica in pazienti relativamente giovani, naive al trattamento, con fibrillazione atriale parossistica sintomatica ricorrente e un cuore strutturalmente normale, dimostrando un’incidenza inferiore di recidive di FA a 12 mesi e una percentuale di eventi avversi seri paragonabile al trattamento con i farmaci antiaritmici.

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